患者朱某某，女，42歲，因陰道不規則出血1年多，于10個月前在外院作診刮術，2個月前在廣州某醫院再次作診刮術，診刮組織病檢結果為“子宮內膜單純性增生過長”，入住該醫院婦產科。患者既往病史無特殊，孕3產3，已行結扎術。入院體查：一般情況好，心肺無異常，外陰已婚經產式，陰道暢，內含中量血污，宮頸光滑，宮口松，宮體前位，稍脹，質中，活動，無壓痛，雙附件未見異常;輔助檢查血常規正常、尿常規潛血+3、尿蛋白可疑、尿糖+3，凝血 4項正常，生化血糖 10.06mmol/L。初步診斷為“功能性子宮出血”。經告知手術和麻醉可能出現的并發癥及風險并取得患方的簽字同意后，在腰硬聯合麻醉下行宮腔鏡下子宮內膜切除術，術前探宮腔深9cm，因患者血糖較高選用低分子右旋糖酐作膨宮介質，用圓形電極切除子宮內膜。

　　手術時間約35分鐘，過程順利，術畢患者自訴寒冷、胸悶，接著血壓下降，呼吸、心跳停止。經氣管插管、心肺復蘇等積極搶救，患者心率恢復159次/分，血壓150/80mmHg。患者一直處于昏迷狀態，以呼吸機維持生命體征，轉上級醫院 ICU 治療，9個多月后死亡。患者家屬起訴至法院，索賠200余萬元。

　　[案情分析]

　　一、醫學會鑒定不構成醫療事故，醫療行為與患者死亡沒有因果關系。

　　案件在審理過程中，法院委托醫學會作了醫療事故技術鑒定，認為患者有行子宮內膜電切術指征，無手術禁忌癥，術前已履行手術風險和麻醉風險告知義務，包括發生藥物過敏反應的可能;術后患者出現呼吸心跳驟停，與低分子右旋糖酐藥物過敏引起的休克可能性大，病情符合過敏性休克表現，與手術麻醉和手術操作無關;目前使用低分子右旋糖酐無皮試的強制規定;沒有發現醫方的醫療行為違反診療護理規范、常規，無醫療過失行為;醫方的醫療行為與患者死亡沒有因果關系;本醫案不構成醫療事故。

　　二、對于不要求皮試的藥物，醫院在使用前沒做皮試并不違反診療規范。

　　醫院與患方對患者死亡原因為低分子右旋糖酐過敏性休克所致均沒有異議，但對于發生低分子右旋糖酐過敏性休克醫方是否有過錯，雙方爭辯激烈，該事實也是確定醫方是否承擔法律責任的關鍵。

　　患方認為，醫方明知使用該藥物有發生過敏的可能性，且藥品說明書明確寫明過敏體質者需要皮試，醫方沒有皮試而使用后發生了過敏反應，充分說明醫院有過錯，且該過錯與患者發生過敏性休克而死亡具有因果關系，依法應當賠償。

　　醫方則認為低分子右旋糖酐沒有要求皮試的規定，且患者陳述不屬于過敏體質者，因此醫方沒有違反診療規范，也遵守了藥品說明書寫明的使用原則，對于單個病人是否發生過敏反應醫生無法預料，因此沒有過錯，不應當承擔損害賠償責任。

　　三、法院審理后認為：醫方雖然沒有違反診療規范，但違反高度注意義務，也構成過錯，應承擔次要責任。

　　法院審理后認為：根據藥品說明書反映，低分子右旋糖酐確實會引起過敏反應現象，嚴重者甚至會休克、死亡，一般使用該藥物的人都無須進行皮試，只有過敏體質者使用前才需要進行皮試;但由于本案被告選用該藥物對患者子宮進行沖洗，意味著需大量使用該藥物，由于子宮屬內臟器官，其表面布滿大量神經血管，大量使用該藥物容易導致藥物直接被血管吸收，增加發生過敏反應的危險。

　　雖然患者陳述其不是過敏體質者，但患者對醫學知識的認知能力有限，對于什么是過敏體質者，其不一定能有準確認識，故醫方應綜合考慮到上述因素，在對患者使用右旋糖酐時應考慮對患者做皮試，以檢測患者是否屬右旋糖酐藥物過敏體質者，增強手術成功的保險性。但被告沒有對患者做皮試，過于輕信患者不會發生過敏反應，致使最終發生了過敏反應引起休克導致死亡的事故。

　　因此，法院認為：醫方沒有盡到高度的注意義務，有一定的過錯，應承擔一定的賠償責任。考慮到目前并無強制性規定低分子右旋糖酐需進行皮試，被告沒有違反診療規范，另對預見患者會發生過敏反應存在一定的困難，故被告對本事故發生只需要承擔次要賠償責任。

　　[經驗教訓]

　　從某種程度來說，本案是一樁可以避免的悲劇，對醫方和患方的教訓是深刻的，患者付出了生命的代價，而醫院承擔了50多萬元的巨額醫療費用，并支付了約10萬元的賠償金額。

　　教訓一

　　從對生命健康高度負責的態度看，沒有違反診療規范并不等于就沒有過錯;從高度注意義務的角度出發，建議醫院自覺制訂該藥物皮試的相關做法。

　　據國內文獻報道，低分子右旋糖酐在臨床應用廣泛，其不良反應時有發生。1994~2004年間，國內公開發表的該藥物引起的不良反應有696例，其中過敏性休克死亡的有11例;多數文獻認為其過敏反應發生率約為0.03%~4.7%。

　　從上述醫學文獻來看，低分子右旋糖酐的過敏反應發生率還是比較高的，但據筆者了解，我國絕大多數醫院目前均沒有對此藥物進行皮試的做法和規定，這是非常令人遺憾的。從上述案件的判決來看，法院認為醫院在診療行為中需要承擔專家責任，即高度的注意義務;如果沒有盡到該義務，即便沒有違反現有的診療規范、常規，仍需承擔一定的責任。本案中,如果醫生在事前給予過敏性試驗，相信可以避免悲劇的發生。因此，筆者認為：在非緊急情況下使用低分子右旋糖酐，有做過敏性試驗的必要。

　　教訓二

　　患者回答醫生的詢問時，也應抱著對自己生命健康高度負責的態度，慎重回答。

　　本案中，門診醫生和住院醫生兩次詢問患者是否屬于過敏體質，但患者均回答不是，病歷均有記載。現在患者已經死亡，沒有辦法查清楚作為農村婦女的患者，是否明白什么是“過敏體質”這個醫學專業名詞，也不清楚患者生前是否發生過其他的“過敏反應”。筆者曾做過醫生，清楚“過敏反應”有嚴重和輕微之分，有些過敏反應輕微得連筆者自己也感覺不明顯，是否屬于“過敏體質”確實連筆者也不清楚。如果患者不明確表明自己不屬于“過敏體質”，有可能醫生會做皮試，從而避免了悲劇發生。

　　因此，患者看病時要抱著對自己生命健康高度負責的態度，慎重回答醫生的詢問，對不清楚的病情和醫學信息，要多問問醫生。